ABORDAJE PROBLEMAS TEMPRANOS L.M.

1.-DOLOR AL MAMAR/DIFICULTADES SUCCIÓN-POSICIÓN
PRIMEROS DÍAS
La lactancia no debe doler. Si la madre sufre dolor en los pezones, el primer paso consiste en identificar la
causa. Parece ser mas frecuente que ocurra en las primeras semanas posparto, aunque también puede
ocurrir tras tiempo de haber iniciado la lactancia. Precisa de una intervención rápida y adecuada porque
puede ser un motivo de destete precoz Todas las descritas, son causas tratables del amamantamiento
doloroso:
a Grietas u otras lesiones derivadas de la posición y colocación al pecho del bebe es la más frecuente,
sobre todo las primeras semanas de la lactancia
b También debe evaluarse la succión del bebe, descartando la existencia del síndrome de confusión
tetina-pezón, la lengua o frenillo corto (anquiloglosia), un reflejo hipertónico en lengua o mandíbulas o
micrognatia
c Embarazo en curso, el aumento de sensibilidad en los pezones es a menudo el primer síntoma en los
cambios hormonales derivados del embarazo.
d Procesos inflamatorios o/y dermatológicos: eczema, dermatitis de origen alérgico, psoriasis, ...
e Procesos circulatorios o de isquemia transitoria en los pezones (síndrome Raynaud): provocan dolor,
más cambio de coloración propia del pezón, de forma bifásica o trifásica (blanco-azul-morado). Está
asociado a cambios de temperatura y situaciones vasoconstrictoras.
f Procesos infecciosos en los pezones. De origen bacteriano, micótico
o mixto. En estos casos puede estar indicado un tratamiento médico, y deben evaluarse a la madre
y al bebé.

1.A.-PROBLEMAS DERIVADOS POSICIÓN: GRIETAS, GRIETAS
INFECTADAS. MÚLTIPLES.
? El tipo de lesiones puede dar una pista del origen de las mismas.
? Si las grietas están en la base del pezón con el dolor en el mismo durante toda la toma,
sobre todo al principio, y al final puede aparece blanco o con una raya después de
mamar, el bebé está apretando con las mandíbulas en la base del mismo. Hay que
afianzar al bebé porque puede estar escasamente sujeto por la mamá o ser fruto de una
experiencia de parto difícil o de problemas neurológicos(hiperactivo).
? Si las grietas y dolor aparecen desde la punta del pezón con lesiones verticales en el
mismo y además se acompaña de chasquidos al mamar, hay que observar al tirar del
labio inferior del bebé si se vé la lengua de éste, sino es así habrá que descartar en él un
frenillo corto lingüal, lengua corta u otros problemas neurológicos más infrecuentes.
? Si las grietas y dolor aparecen en la parte superior del pezón con lesiones horizontales
en el mismo, podemos estar ante un agarre débil por parte de un bebé prematuro o
aquel que sufre de síndrome confusional por introducción temprana de tetinas.
? Si las lesiones y dolor abarcan todo el pezón, debemos descartar una mala posición o
colocación y una infección de lesiones iniciales, ésta se puede acompañar de grietas
con restos exudado, erosiones, eritema, inflamación,...
? Medidas de actuación grietas primeros días.
? Favorecer comienzo temprano, contacto precoz piel con piel, agarre correcto y vaciamiento
frecuente, con información y apoyo adecuado.
? Observación R.N.: posición lengua, labios y tono muscular. Observación toma y s/p cambio
postural.
? Empezar por el pecho menos doloroso, descanso del mismo e inflarrojos 2-3 v/día s/p.
? Preservación del medio húmedo natural de la piel:aire, leche y sol. S/p lanolina modificada,
tipo Purelan o Lansinoh.
? Medidas de actuación grietas mala evolución:
? Toma de muestras para análisis microbiológicos: piel pezones, leche y boca/genitales niño/a.
Se precisa: lavado manos, hisopos con medio húmedo, recipientes estériles, extracción
manual o con sacaleches estéril primeros chorritos.
? Aplicación inmediata de tto tópico tras las tomas o extracciones(antibacteriano, antifúngico y
antiinflamatorio), analgésico sistémico(tipo ibuprofeno) y extracción temporal leche unilateral
o bilateral s/p.
? Antibacterianos tópicos: mupirocina(Bactrobam), sulfadizina argéntica(Silvederma),
Acido fusídico(Fucidine).
? Antifúngicos tópicos: nistatina(Mycostatín), clotrimazol(Canestén), miconazol
(Daktarín).
? La violeta de genciana aplicada en proporciones del 0,5% en pezones(Vigencial) y
0,25% boca bebé( Vigencial diluido a la mitad con agua destilada) es un antiguo y
poderoso antibacteriano y antifúngico.
? Antiinflamantorio tópico: betametasona 0,1%(Betnovate).
? Tratamiento sistémico según resultados microbiológicos y sintomatología de la madre,
durante 3-5 semanas:
? Antibiótico elección frente estafilos y estreptococos: cloxacilina y clindamicina o
ciprofloxacino para alérgicos penicilinas.
? Antifúngicos de elección: fluconazol o ketoconazol, dosis inicial 400mg/1 día y 200
mg/día resto semanas.
? Asociar ambos principios si se trata de una infección mixta.
-Amamantar a gemelos y trillizos es posible, un buen asesoramiento postural y ayuda del entorno es
imprenscindible para conseguirlo. Hay muchas variables para colocarlos al pecho. Variarlas es cuestión de la
madre, quien adopta su fórmula personal: enfrentados o en forma de cruz, en paralelo, como dos balones de
rugby y tumbados a ambos lados de la madre en la cama; puede ser muy útil una almohada larga de
lactancia.

1.B.-PROBLEMAS DERIVADOS DIFICULTAD AGARRE: PEZÓN
GRANDE, ANQUILOGLOSIA, PEZONES INVERTIDOS, PLÉTORA.
? La desproporción inicial que existe a veces entre el tamaño del pezón y la boquita del bebé se
supera con el tiempo, puede ser preciso adoptar posturas que se lo faciliten e incluso sacarse la
leche y dársela con métodos que no provoquen confusión, si se desea amamantar directamente.
? La anquiloglosia o frenillo lingual corto es uno de los motivos por el que los niños no maman bien
(no pueden sacar la lengua para coger el pecho), muchos profesionales y se aconseja esperar unos
meses antes de operar, ya que hay frenillos más elásticos que ceden con el tiempo.
Lo normal de esperar es unos meses. Este sería un correcto procedimiento para niños de biberón.
Cuando un niño tienen frenillo importante y a la madre le hace daño cuando mama, hay datos que
avalan la gran mejoría tras la sección del mismo(frenotomía), es una intervención médica sencilla
que se hace con unas simples tijeras e inmediatamente después el bebé puede y es recomendable que
mame. Hazelbaker tiene publicado una tabla para puntuar cuanto es de importante un frenillo; se basa
tanto en lo que se ve al niño, como en lo que se aprecia de movilidad, extensión o lateralización, de la
lengua, etc. Hay una revisión en Pediatrics del año 2002 ( vol 110. nº 5 November 2002).
? Los pezones invertidos no son una dificultad absoluta para la lactancia, con un puesta precoz,
sin interferencias de tetinas y la ayuda necesaria para un buen asesoramiento postural, muchas
mujeres con pezones invertidos han amamantado a sus bebés.
Si las dificultades surgidas en el proceso de instauración se lo dificultase la técnica de ofrecerle
al bebé una porción del pecho, cogido en forma de “C”(técnica Sándwich), probar la postura de
“balón de rugby” o usar las pezones más adecuadas de silicona ultrafina y más cortas, que las
más antiguas, que evitan la confusión y favorecen un buen agarre(tipo Medela o Avent, talla S o
L, según calibre del pezón evertido).
? La plétora o ingurgitación mamaria, proceso que se da a los 2-3 días y que puede empeorar
en caso de una succión inefectiva o una lactancia infrecuente, puede dificultar enormemente el
agarre del bebé, no debe ser confundida con una mastitis; si la ingurgitación afecta mucho en la
areola, los estudios más recientes apuntan que el drenaje linfático manual y el uso de las
pezoneras de forma limitada a este proceso, favorecen el vaciamiento frecuente, medidas más
eficaces que anteriores remedios locales como el
uso del frío o de hojas de repollo.

1.C.-PROBLEMAS DERIVADOS SUCCIÓN-DEGLUCIÓN: ICTERICIA,
PREMATUROS, S. DOWN, DEFECTOS LABIOS-PALADAR.
? El bebé recién nacido, a menudo presenta ictericia durante los primeros días y se debe a que
las enzimas del hígado, las cuales metabolizan la bilirrubina, son relativamente inmaduras. Aún
más, los bebés recién nacidos tienen más cantidad de glóbulos rojos que los adultos, y por este
motivo el organismo debe eliminar una mayor cantidad. Si el bebé es prematuro, o tuvo "estrés"
debido a un parto difícil, o la mamá del bebé es diabética, o su organismo desecha más glóbulos
rojos que lo usual (como sucede cuando hay incompatibilidad de grupo sanguíneo), el nivel de bilirrubina en la sangre puede incrementarse considerablemente. Se deben determinar las
causas: ictericia fisiológica, ictericia severa, ictericia de la leche materna e ictericia ocasionada
por una cantidad deficiente de leche materna; ninguna contraindica la l.m aún se precise otros
ttos como fototerapia o exanguinotrasfusión, pero puede debilitar la succión y frecuencia tomas
en el R.N., podemos favorecerla suplementando las tomas con leche extraída, utilizando la
técnica de sándwich y la compresión profunda del pecho en las tomas.
? Los bebés prematuros precisan más si cabe, de la l.m.: puede administrarse inicialmente
enteralmente en bebés muy inmaduros y a partir de 1,5 Kg se amamantar directamente, el uso
del vasito o la soda de lactancia se puede usar para suplementar las tomas e incluso el uso de
las pezoneras adecuadas disminuye el estrés en las tomas y facilita una mejor transferencia
láctea. La extracción temprana, frecuente y efectiva mediante bombas eléctricas dobles facilita
la producción adecuada de leche y el método canguro basado en el intensivo contacto “piel con
piel” mejora los reflejos de búsqueda, succión, los valores fisiológicos del bebé, disminuyendo el
estrés neonatal y potenciando el vínculo materno-filial.
? Los bebés con S.Down, se pueden beneficiar de los grandes valores inmunológicos y del
estímulo psicomotor que ofrece la l.m, para hacer frente a las dificultades que pueden afrontar.
Es preciso un gran apoyo emocional a los padres y, en algunos casos, el asesoramiento
postural puede mejorar los problemas derivados de una deficiente succión por hipotonía:
posición Dancer, compresión profunda del pecho e incluso puede precisar de forma temporal
suplementar las tomas con leche extraída.
? Los defectos de labios- paladar son una dificultad objetiva para la succión-deglución, que en
defectos pequeños del labio o paladar, hacen posible la lactancia directa con una gran habilidad
por parte de la madre, que con un dedo suyo puede intentar ocluir el defecto labial y con
asesoramiento postural(postura de caballito) y s/p suplementación tomas; en algunos países se
utilizan prótesis para ocluir las pequeñas aberturas palatinas.
? En grandes defectos tipo Pierre Robin, la lactancia diferida puede ser la mejor oportunidad de
que el bebé se pueda beneficiar de la l.m y hacer frente a dificultoso proceso inicial de
alimentación mediante biberones tipo Haberman, sondas,..., y va rios procesos de correcciones
quirúrgicas a lo largo de la infancia.

2.-OTROS PROBLEMAS TEMPRANOS:
AUMENTO LENTO DE PESO-RETRASO DE CRECIMIENTO;
INGURGITACIÓN/OBSTRUCCIÓN/MASTITIS.
La “imposición de horarios” a la lactancia, por parte de muchos profesionales sanitarios ha traído como
consecuencia enormes imágenes negativas de la lactancia en los últimos años como son: lactancia
materna = bebés hambrientos y/o mastitis.
La demora en las tomas, el mal vaciamiento de las mamas puede derivar en estas situaciones, es necesario
conocer los criterios que determinen éstas y las medidas más adecuadas para prevenirlas y revertirlas.
2.1 AUMENTO LENTO DE PESO/RETRASO CRECIMIENTO.
Es importante distinguir claramente entre el bebé que sube lentamente de peso y el que sufre retraso del
crecimiento (failure to thrive) A algunas madres cuyos pequeños/as corresponden al perfil del lento aumento
de peso se les dice equivocadamente que hay una retraso del crecimiento, pero este último es un problema
serio que requiere de una inmediata intervención médica. Cuando un bebé sufre retraso del crecimiento,
normalmente hay causas orgánicas como infecciones, anormalidades anatómicas, defectos del corazón,
mala absorción, enfermedades gastrointestinales, endocrinológicas o crónicas, o causas no orgánicas como
podría ser un inadecuado manejo de la lactancia.
Las siguientes características ayudarán a distinguir entre el aumento lento de peso y el retraso del
crecimiento.
1.-El aumento de peso lento:
• mamadas frecuentes,
• el bebé succiona y traga la leche activamente,
• el reflejo de expulsión de la leche se activa regularmente,
• orina de color pálido, seis o más pañales mojados al día,
• deposición blanda o granulosa, la frecuencia está dentro de lo normal,
• el bebé está alerta y activo,
• las etapas del desarrollo se alcanzan a tiempo,
• buen tono muscular y turgencia de la piel,
• aumento de peso constante y continuo, aunque no alcanza el promedio.
2a.-Retraso del crecimiento en el bebé menor de un mes de edad:
• sigue bajando de peso aún después de diez días,
• el bebé no vuelve a alcanzar su peso de nacimiento a las dos o tres semanas,
• la pérdida de peso a los 7-14 dias es superior al 10 % respecto del peso al nacer,
• poco o nada de crecimiento en longitud ni en la circunferencia de la cabeza,
• signos de desnutrición y deshidratación: fontanela hundida, semblante pálido, letargo, pérdida de la capa
de grasa debajo de la piel, orina fuerte, deposición irregular.
• peso por debajo del percentil 10 al mes de nacido,
• rechazo a ser alimentado desde el nacimiento .
2.b.-Retraso del crecimiento en el bebé mayor de un mes de edad
• peso por debajo del percentil 3,
• disminución del patrón de crecimiento en longitud y perímetro craneal,
• el bebé cae dos desviaciones estándares en la gráfica de crecimiento,
• evidencia de desnutrición y deshidratación: fontanela hundida,
• semblante pálido, letargo, pérdida de la capa de grasa debajo de la piel, orina fuerte,deposiciones
irregulares,
• el bebé no alcanza los indicadores de desarrollo psicomotor,
• mama con poca frecuencia o poca eficacia,
• el reflejo de expulsión de la leche de la madre se activa en pocas ocasiones,
• el aumento de peso es errático o nulo
Los siguientes signos indican que el bebé debe ser revisado por un médico y el manejo de la
lactancia revisado cuidadosamente::
• el bebé no ha recuperado su peso al nacer dentro de las dos o tres semanas siguientes, o
• el bebé menor a los 4 meses que su aumento de peso es menor a (0,45 kilogramos) al mes
El bebé debe ser revisado por un pediatra y el manejo de la lactancia debe evaluarse, para determinar
situación 1 ó 2 (quizá necesite alimentación adicional):
El aumento de peso lento se puede remontar corrigiendo problemas colocación-succión, con lactancia
intensiva y compresión profunda en las tomas
Cuando el infante es diagnosticado correctamente como un bebé con retraso del crecimiento, es
precisa la inmediata administración de suplementos; estos se han de administrar adecuadamente para
no interferir en la lactancia(vasito, cuchara) y una vez estabilizada la situación proceder a una paulatina
reducción(30-60 ml/24 h cada 2-3 días).
Criterios somatométricos y otros para valorar crecimiento bebés amamantados:
a. Aumento de peso/talla/p.c:
? -3-4 primeros meses: 170gr/semana. Pesaje mensual a partir 1er mes. A partir 3-
4º día empezar ganancia peso.
? -4-6 meses:113-142 gr/semana. Pesaje cada 2 meses.
? -6-12 meses:57-113 gr /semana.
? -Talla: 1,27 cm/mes
? P.c:0,54 cm /mes
b. Piel suave y húmeda,si se pellizca o presiona vuelve a la normalidad enseguida.
c. Mucosas y piel de los ojos húmedos y de color rosado.
d. Orinas, a partir del 5º día, 6 pañales/día.
e. Deposiciones, a partir del 5º día, 3-4 deposiciones tamaño euro.

2.2.-PROCESOS INFLAMATORIOS MAMA: INGURGITACIÓN,
OBSTRUCCIÓN Y MASTITIS.
1. Ingurgitación
Desde el 3º al 6º día después del parto, cuando normalmente la leche “baja”, los pechos pueden estar
muy llenos. Esto es fisiológico y se resuelve rápidamente mediante la succión eficaz y el vaciamiento de
la leche por el niño.
Con la ingurgitación, el pecho está repleto tanto de leche como de líquido tisular. El drenaje venoso y linfático
está obstruido, el flujo de leche obstaculizado y la presión en los conductos lácteos y en los alvéolos
aumenta. Los pechos se ponen hinchados y edematosos.
Tanto en la plétora fisiológica como en la ingurgitación, se afecta habitualmente la totalidad de ambos
pechos. Sin embargo, hay diferencias importantes :
- Un pecho lleno se nota caliente, duro y firme. No está brillante, edematoso o enrojecido. Habitualmente, la
leche fluye bien, y a veces gotea espontáneamente. Al niño le resulta fácil succionar y vaciar la leche.
- Un pecho ingurgitado está agrandado, hinchado y doloroso. Puede estar brillante y edematoso con áreas
enrojecidas difusas. El pezón puede estar estirado y aplanado. La leche a menudo no fluye fácilmente y
puede ser difícil para el niño agarrarse al pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazón. Las
mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo, habitualmente la fiebre cede en 24 horas.
2. Conducto bloqueado
El éstasis de leche localizada, que afecta a una parte del pecho tal como un lóbulo, se denomina a menudo
conducto bloqueado u obstruido. Se supone que la afección es debida a una obstrucción sólida, pero puede
deberse simplemente a un vaciamiento ineficaz de la leche de esa parte del pecho.
Los signos clínicos son una masa dolorosa en un pecho, a menudo con enrojecimiento de la piel en esa
zona. Sólo se afecta parte de un pecho. Habitualmente las mujeres no tienen fiebre y se encuentran bien.
Algunas mujeres con un conducto bloqueado refieren la presencia de partículas de material en su leche
extraída.
Una afección relacionada es la aparición de una mota blanca o perla de leche en la punta del pezón,
habitualmente de alrededor de 1 mm de diámetro, la cual está asociada con un conducto bloqueado. La mota
blanca puede ser extremadamente dolorosa durante la succión, se alivia rápidamente cuando se elimina la
mota blanca, por ejemplo con una aguja estéril o friccionando con una gasa.
3. Mastitis no infecciosa
Cuando no se vacía la leche de parte o de todo el pecho, la producción de leche disminuye y eventualmente
cesa. Sin embargo, este proceso tarda algunos días y puede no completarse hasta pasadas 2-3 semanas.
Entre tanto, la leche acumulada puede originar una respuesta inflamatoria. Parte del pecho está doloroso,
enrojecido, hinchado y endurecido. Habitualmente, sólo se afecta un pecho. La mujer a menudo tiene fiebre y
se siente enferma.
4. Mastitis infecciosa
La mastitis infecciosa se produce si no se resuelve la éstasis de la leche y se supera la protección
proporcionada por los factores inmunitarios de la leche y por la respuesta inflamatoria.
Los signos y síntomas de la mastitis infecciosa son imposibles de distinguir de la mastitis no infecciosa.
Habitualmente, solo está afectado un pecho y parte de él se pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y
puede haber síntomas generales de fiebre y malestar. Grietas en el pezón de mala evolución, puede ser un
signo acompañante.
Los cultivos de la leche materna pueden ayudar a determinar el organismo
infectante, si hay alguno, y su sensibilidad antibiótica.
Si no es posible hacer un cultivo de forma rutinaria, puede hacerse selectivamente:
- para casos adquiridos en el hospital, o severos o inusuales;
- si no hay respuesta a los antibióticos en los dos primeros días;
- si hay mastitis recurrente.
5. Absceso mamario
El pecho que está lactando, como cualquier otro tejido infectado, focaliza la infección mediante la formación
de una barrera de tejido de granulación alrededor de ella. Esta se convierte en la cápsula del absceso, el
cual se llena de pus.
Hay una tumoración intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre.
Puede haber fiebre o no haberla. Para confirmar el diagnóstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla
con aguja gruesa. Debe hacerse el diagnóstico diferencial del absceso mamario con el galactocele, el
fibroadenoma y el carcinoma.
Prevención medidas abordaje procesos éstasis leche:
-La mastitis y el absceso mamario pueden prevenirse en gran parte, si la lactancia materna se guía
adecuadamente desde el principio para evitar situaciones que producen éstasis de la leche y si se tratan
rápidamente los signos precoces como la ingurgitación, el conducto bloqueado y el dolor de los pezones.
-Medidas de abordaje:
a. Descanso, nutrición y fluidos adecuados y ayuda práctica en el hogar son medidas esenciales. La
aplicación de calor al pecho antes de la alimentación puede ayudar al flujo de leche, por ejemplo
tomando una ducha o aplicando compresas calientes. Después de la alimentación o después de
extraer manualmente la leche, se pueden aplicar compresas frías al pecho para reducir el dolor y la
edema.
b. Aunque las mujeres lactantes muchas veces no quieren ingerir medicamentos, a la mujer con
mastitis se le debe aconsejar a que tome los medicamentos apropiados según lo indicado:
Analgésicos (tipo Ibuprofeno o parecetamol), puede ayudar al reflejo del flujo de leche y
Antibióticos(elección cloxacilina), si los síntomas no mejoran en 12-24 horas, o si la enfermedad es
aguda. El patógeno más común en la mastitis infecciosa es S.aureus resistente a la penicilina, un
organismo menos común es el Streptococcus o Eschrichia coli.
c. Extracción frecuente de la mama, adoptar una postura donde la mandíbula inferior del bebé esté por
debajo del área obstruida. La suspensión aguda de la lactancia puede exacerbar la mastitis y como
resultado un aumento en el riesgo de formación de absceso.